Sorveglianza sanitaria, misura strategica di tutela

Il controllo sanitario dei lavoratori è una delle misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori previste dal Testo Unico Sicurezza sul Lavoro (TUSL, D. Lgs. 81/08, art. 15). Rappresenta uno dei basilari anelli prevenzionistici di congiunzione tra il lavoro e i lavoratori in relazione ai rischi espositivi professionali e all’ambiente di lavoro (in termini di condizioni fisiche, psico-sociali, tecniche, tecnologiche, etc.), alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa, in rapporto allo stato di salute dell’uomo («lavoratore-lavoro-ambiente di lavoro»). È la misura di prevenzione che si fonda sul controllo medico per concorrere a monitorare, promuovere e conservare la salute e la sicurezza psico-fisica dei lavoratori. In una visione moderna, potremmo aggiungere a queste anche la finalità di benessere.

L’attività di sorveglianza sanitaria, così come attribuita dal D. Lgs. 81/08, mira alla tutela dei singoli lavoratori (obiettivi individuali) ma deve guardare anche al gruppo di lavoratori considerato nel suo complesso (obiettivi collettivi), e non si esaurisce con la sola, seppur fondamentale, attività di diagnosi, con l’atto medico più strettamente inteso, ma richiede di intervenire in sede di prevenzione, giungendo prima, ampliando l’obbligo di incidenza di tale attività a tutto il ciclo di gestione della salute e della sicurezza.

In tal senso, garantire tutela vuole dire considerare la dicotomia uomo sano e uomo malato: le strategie dovrebbero pertanto da una parte fare ogni sforzo per evitare che gli individui vadano incontro alle malattie professionali e gli infortuni sul lavoro e, dall’altra parte, garantire le migliori condizioni di lavoro per impedire che patologie pregresse, dovute a qualsiasi causa, siano compatibili con il lavoro svolto.

Gli obiettivi generali della sorveglianza sanitaria sono infatti molto ampi, orientati allo scopo. In estrema sintesi possiamo considera rientrante nell’attività di controllo sanitario:

• Prevenzione primaria delle malattie e degli infortuni occupazionali o correlati al lavoro
• Promozione della salute e della capacità lavorativa
• Valutazione dell’idoneità specifica al lavoro rispetto ai rischi presenti, anche con l’obiettivo di adattare le misure di prevenzione alle peculiarità del singolo lavoratore (la formulazione di un giudizio di idoneità alla mansione specifica deve tenere conto di tutte le caratteristiche psico - fisiche del lavoratore) 
• Valutazione degli effetti sulla salute dell’esposizione a rischi professionali
• Valutazione dell’efficacia delle misure di prevenzione e protezione nel luogo di lavoro
• Indicazione per il miglioramento dell’ambiente di lavoro e del lavoro per renderlo compatibile ad esigenze di sicurezza e di salute.

L’appropriatezza e l’efficacia della sorveglianza sanitaria è, dunque, subordinata necessariamente alla conoscenza approfondita:

• del ciclo tecnico e tecnologico;
• dell’organizzazione del lavoro;
• degli aspetti quali-quantitativi dell’esposizione ai fattori di rischio professionali e degli specifici effetti degli stessi sulla salute dei lavoratori;
• la loro combinazione.

Con queste importanti premesse, arrivo al succo della questione che voglio rimarcare in questo contributo, così come richiamato nel titolo, che guarda alle modifiche, ennesime, apportate al D. Lgs. 81/08 a maggio 2023. Tra queste, una ha interessato proprio la sorveglianza sanitaria, che è stata investita da un cambio di paradigma rilevante, passato un po’ in sordina, che invece va attenzionato anche dai professionisti della sicurezza.

Sorveglianza sanitaria, un sistema “aperto” fondato sulla valutazione dei rischi

La riforma del 2023 (modifica all’art. 18 del D. Lgs. 81/08, introdotta dal DL 4 Maggio 2023, n. 45 “Misure urgenti per l’inclusione sociale e l’accesso al mondo del Lavoro”, convertito dalla L. 3 luglio 2023, n. 85) ha infatti, di fatto, aggiunto anche una finalità alla Valutazione dei Rischi: ovvero quella di valutare quali, tra i rischi esistenti, richiedono una sorveglianza sanitaria! Non è questione di poco conto. Cerco di spiegarne di seguito i termini.

L’obbligo del datore di lavoro (e del Dirigente, secondo le attribuzioni e competenze ad essi conferite) è, dopo la riforma, quello di nominare il medico competente per l’effettuazione della sorveglianza sanitaria non solo nei casi previsti dal TUSL ma anche qualora richiesto dalla valutazione dei rischi di cui all'articolo 28 (art. 18 del D. Lgs. 81/08 così modificato dalla L. 85/2023).

Con la riforma, viene dunque superata la tecnica normativa che ricollegava l’obbligo di sorveglianza sanitaria solo ad un elenco predefinito di casi previsti dal legislatore, ovvero ad un elenco di rischi a numero chiuso: i cd «rischi normati», richiamati espressamente dalla normativa cogente. All’elenco ex lege viene, infatti, affiancato un sistema «aperto»: la sorveglianza sanitaria deve essere effettuata dal medico competente tutte le volte che ciò risulti necessario alla luce della Valutazione dei Rischi (anche se ciò non significa, ovviamente, che per tutti i rischi individuati nella Valutazione dei Rischi debba disporsi la Sorveglianza Sanitaria).

Sorveglianza Sanitaria = Rischi normati + rischi non normati

Rischi normati = previsti espressamente dal legislatore
Rischi non normati = rischi che, indipendentemente dalla mancanza di specifica previsione legislativa, sono «valutati» nel Documento di Valutazione dei Rischi come rilevanti ai fini della salute dei lavoratori.

Questo non vuol dire anarchia di scelta ma allineamento tra normativa applicabile, Documento di Valutazione dei Rischi e Piano Sanitario Aziendale, in relazione alla tutela della salute e sicurezza del lavoratore. Un grimaldello interpretativo che chiarisce una volta per tutte, nel caso ce ne fosse ancora bisogno, che valutazione dei rischi e sorveglianza sanitaria sono le due facce di una stessa medaglia: la valutazione dei rischi è un dato fondamentale di ingresso nella definizione delle strategie di sorveglianza sanitaria, ma è vero anche il contrario: nel caso in cui la sorveglianza sanitaria riveli in un lavoratore o in riferimento al bilancio di salute collettiva aziendale un'alterazione apprezzabile dello stato di salute correlata ai rischi lavorativi o, comunque, una prevalenza dei disturbi superiore a quella dei lavoratori non esposti, questo è da considerare nella valutazione dei rischi. Sarà, pertanto, necessario sottoporre a revisione la valutazione dei rischi e le misure predisposte per eliminare o ridurre i rischi.

E quando si parla di esposizione a rischi, ricordiamoci che non esistono solo rischi propri valutati nel Documento di Valutazione dei Rischi … ma ricordiamoci anche di eventuali rischi interferenziali! Spesso ci si dimentica, invece, di coinvolgere il medico competente nella gestione di tali rischi che invece, talvolta, potrebbero configurare l’obbligo di idoneità sanitaria non già coperta come rischio proprio.

Sorveglianza sanitaria, i rischi normati e non normati

Il legislatore ha quindi previsto una serie di casi di rischio normativamente definiti per i quali si configura la sorveglianza sanitaria, a titolo esemplificativo nel caso il lavoratore sia esposto a:

(D. Lgs. 81/08 e smi)

• MMC, Titolo VI, Art. 168, allegato XXXIII
• Agenti fisici (rumore, gli ultrasuoni, gli infrasuoni, le vibrazioni meccaniche, i campi elettromagnetici, le radiazioni ottiche, di origine artificiale, il microclima e le atmosfere iperbariche che possono comportare rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori), Titolo VIII, art. 185 (+ art. 196 rumore, art. 204 vibrazioni, art. 211 campi elettromagnetici, art. 218 radiazioni ottiche artificiali)
• Agenti chimici, Titolo IX, artt. 222, 225, 229, 230
• Agenti cancerogeni e mutageni (Titolo I, Capo II)
• Amianto, Titolo IX, Capo III
• Agenti Biologici, Titolo X, Capo III
• Ferite da taglio e da punta nel settore ospedaliero e sanitario (Titolo X-bis)
• Utilizzo videoterminale, Titolo VII
• Mansioni che comportano rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute dei terzi, per le quali sono previsti accertamenti di assenza di tossicodipendenza e alcol dipendenza (l’art. 41, c. 4 bis del D. Lgs. 81/08, provvedimento del 16 marzo 2006 e del 30 ottobre 2007)
• Piombo nell’aria (Allegato XXXIX)
• …
• Attività in ambienti sospetti di inquinamento o confinati (DPR 177/2011)
• Lavoro notturno (D. Lgs. 66/2003)
• …

Per fare scattare l’obbligo di sorveglianza sanitaria, in alcuni casi, è sufficiente che il rischio sia semplicemente presente nella valutazione, in altri, l’obbligo scatta se il livello di rischio è superiore al limite espressamente indicato dalla norma di riferimento.

Non sempre il confine è però ben definito, tant’è che anche la giurisprudenza è intervenuta recentemente sul tema, chiarendone i termini di applicazione. Ad esempio la Cassazione Penale, Sez. 3, con sentenza del 22 dicembre 2023, n. 51293 ha definito nel provvedimento giurisdizionale che verteva sulla  movimentazione manuale dei carichi dei banconisti e obbligo di sorveglianza sanitaria, che in caso il lavoratore sia esposto a Movimentazione Manuale dei Carichi, la stessa si applica sempre, a prescindere dal livello determinato dalla valutazione dei rischi, tranne nei casi di sua eliminazione tramite meccanizzazione e che "il solo margine discrezionale, affidato dalla norma al medico competente (e all'organo di vigilanza), attiene alla frequenza della visita periodica, in funzione della valutazione del rischio e dei fattori individuali di rischio, che potrà essere ulteriormente modulata, ampliando, ove ritenuto necessario, le cadenze e la periodicità previste dal D.Lgs. n. 81 del 2008, art. 41, comma 2."

Idoneità lavorativa

Come già sopra richiamato, anche l’idoneità sanitaria lavorativa emessa da Medico Competente può dunque avere una sua significatività per i servizi di prevenzione e protezione: è espressione delle capacità (e limitazioni) psico-fisica del lavoratore rispetto alla mansione assegnata, ha lo scopo di esprimere l’adeguatezza o meno dell’attività lavorativa rispetto a potenziali rischi professionali ma può (deve) anche essere interpretata come indicatore della presenza di uno specifico rischio del posto di lavoro e potrebbe anche essere significativa nella verifica delle azioni preventive messe in atto, più o meno efficacemente, per governare la presenza di potenziali rischi professionali.  

A tal fine, ricordo che il medico competente, sulla base delle risultanze delle visite mediche, può esprimere uno dei seguenti giudizi relativi alla mansione specifica:

1. idoneità;
2. idoneità parziale, temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioni;
3. inidoneità temporanea;
4. inidoneità permanente.

Per PRESCRIZIONE si intente «qualcosa che si può fare ma solo in un certo modo». Il questo caso il lavoratore ha l'obbligo di eseguire quella particolare attività delle sue mansioni, ad esempio, con l'uso di un DPI che per gli altri lavoratori non sono ritenuti indispensabili o necessari.

Un esempio di prescrizione è «idoneo ... con obbligo dell'utilizzo di... ».

Per LIMITAZIONE di intende «qualcosa che non si può fare». In questo caso, entra in ballo l'art. 18 comma 1 lettera c), che obbliga invece il datore di lavoro ad escludere dalle mansioni del lavoratore l'attività per cui il medico competente ha previsto la limitazione.

Un esempio di limitazione è "idoneo alla mansione di .... con esclusione di .... (una o più fasi di disimpegno della mansione)".

La presenza di eventuali limitazioni comporta l’identificazione del rischio lavorativo correlato, nonché la descrizione delle occasioni (operazioni/compiti lavorativi) che, all’interno della specifica mansione svolta, devono essere precluse all’interessato e nel caso di una valenza “temporanea” la precisazione della durata di tale limitazione nel tempo.

Sia la prescrizione che la limitazione possono essere temporanee o permanenti, lo decide il medico competente che lo scrive a margine del giudizio di idoneità. Ad entrambi i giudizi, in funzione della noxa che li ha resi necessari e/o opportuni, il Medico Competente può anche aggiungere dunque "per tot mesi" oppure "sino a...".

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Giunti fino a qui, risulta chiaro che l’attività di sorveglianza sanitaria passa necessariamente dalla identificazione e valutazione degli specifici rischi espositivi di natura professionale, legati al luogo di lavoro e allo svolgimento dell’attività lavorativa, rendendola strettamente collegata a quella del Servizio di Prevenzione e Protezione, allontanando categoricamente la visione del medico competente “battitore libero”. Una collaborazione, quella tra medico competente e RSPP, che deve permanere durante tutto il ciclo di gestione della salute e sicurezza, dalle fasi "preliminari" della stesura del Documento di Valutazione dei Rischi all’individuazione delle misure di prevenzione e protezione, al monitoraggio, aggiornamento, revisione e miglioramento continuo. Risulta pertanto fondamentale creare momenti di confronto costanti tra i vari attori della sicurezza.

Molto ci sarebbe ancora da dire sul tema ma ci riserveremo una prossima occasione per tornare a parlarne.